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Il punto di vista psicoanalitico
 

Una domanda ricorrente in ambito psicoanalitico è se esista  una personalità tossicomane oppure se si tratti di una personalità specifica della situazione di dipendenza. Le ricerche effettuate in questo ambito hanno evidenziato che non esiste una struttura di personalità specifica della dipendenza, ma che tale condizione si può sviluppare all’interno delle tre grandi strutture : nevrotica, psicotica e depressivo limite.

J. Bergeret afferma che all’interno di una modalità di funzionamento mentale che si è già posto sotto il primato del genitale, dell’edipico, del nevrotico, una tossicodipendenza si può sviluppare in quanto la sostanza diventa un oggetto sostitutivo dell’oggetto edipico. Ciò avviene in quanto l’eccessivo attaccamento all’oggetto edipico e la conseguente delusione provocata da esso determinano la dipendenza da un oggetto sostitutivo.

Nelle strutture di personalità con modalità di funzionamento di tipo psicotico, la dipendenza tende a svilupparsi seguendo un particolare percorso che può essere così riassunto :

inizialmente essa serve per difendersi dall’evoluzione delirante di fronte a carenze immaginarie ;

successivamente serve per giustificare le aberrazioni comportamentali legate al delirio.

Per i soggetti il cui funzionamento mentale rientra nell’organizzazione depressiva limite, la tossicodipendenza si sviluppa in seguito al bisogno dell’attaccamento ad un oggetto analitico che è allo stesso tempo gratificante e rassicurante. Sembra che la maggior parte dei soggetti tossicomani rientri in quest’ultimo tipo di organizzazione.

 

Bergeret ha inoltre individuato tre fattori che in qualche modo sono propri della tossicomania e che si presentano indipendentemente dalla struttura di base a cui appartiene il funzionamento mentale del soggetto tossicomane:

1)  il registro comportamentale sopravanza sia in qualità che in quantità di investimento energetico il registro somatico e mentale ;

2)  l’esperienza tossicomanica determina una regressione al primitivo intreccio pulsionale dove gli investimenti risultano essere molto accentuati ed indifferenziati ;

3)  emergono delle notevoli difficoltà di identificazione per cui il soggetto tossicomanico ha difficoltà a prendere il posto dell’oggetto parentale e si limita ad imitarlo e a porsi in uno stato di soggezione ed influenzamento. In questo contesto l’interiorizzazione della legge del padre diventa molto difficile per non dire impossibile, la trasgressione non si pone in relazione alla legge del padre, ma piuttosto in relazione ad un gioco che sta tra la vita e la morte.

 

L’intervento psicoanalitico nei confronti di pazienti tossicomani risulta essere molto difficile. L’esperienza al riguardo è ancora molto limitata in quanto sono ancora pochi i pazienti tossicomani che hanno intrapreso un percorso psicoanalitico. Questa scarsa esperienza psicoanalitica ha fatto sì che si siano sviluppate diverse modalità di ascolto teorico, ecco perchè non  esiste, ad oggi, una comprensione univoca dell’esperienza tossicomanica.

Una prima modalità di ascolto è simile a quella adottata per i pazienti borderline, mentre una seconda modalità è quella che individua tre aspetti psicodinamici del problema che sono : il ciclo, la rottura e la mobilità psichica.

 

I cicli. Sono stati individuati diversi tipi di cicli in cui l’esperienza tossicomanica si può inserire. Un primo ciclo fa riferimento all’oscillazione che c’è tra esperienza depressiva ed esperienza maniacale. Non riuscendo né a sopportare né a gestire  la prima, il soggetto ricorrerebbe a meccanismi di tipo maniacale per uscirne. L’Io del soggetto, però,  troppo debole, non riuscirebbe da solo ad affrontare questa situazione per cui il soggetto farebbe ricorso alla droga per arginare tele fragilità e la conseguente frammentazione. La droga non farebbe altro che favorire quindi lo sviluppo dei meccanismi maniacali ed euforizzanti che permettono al soggetto di uscire momentaneamente dalla depressione. Appena questi effetti svaniscono finiti questi effetti la depressione si fa però di nuovo sentire, inducendo il soggetto a ricorrere di nuovo alla droga.

Un secondo ciclo si basa sull’oscillazione tra depressione e paranoia: i soggetti, facendo uso di sostanze, si trovano ad essere forti, attivi, persecutori, ma non appena l’effetto della droga svanisce, questi tornano a  sentirsi perseguitati e sprofondano di nuovo nella depressione.

Il terzo ciclo si basa sulla lotta permanente che esiste tra l’Io e l’istanza narcisistica. Una istanza narcisistica troppo debole fa si che il soggetto ricorra alla droga per sentirsi in qualche modo padrone della realtà che lo circonda: la stima di sé si ricompone. Non appena l’effetto della droga cessa però, l’impatto inesorabile con la realtà, che gli ricorda il suo deficit narcisistico, lo porta a ricercarla, per poter beneficiare ancora dei suoi effetti.

Il quarto ciclo fa riferimento all’oscillazione tra il bisogno incoercibile al senso di colpa e la depressione.

Ciò che accomuna tutti questi ascolti teorici è una debolezza di fondo dell’Io che in qualche modo si trova in una situazione di inferiorità di fronte a determinati vissuti psicologici. L’assunzione della sostanza permette di superare tale difficoltà per un po’ di tempo, ma il risultato è una continua scoperta di essere sempre più incapace di affrontare con l’utilizzo delle proprie forze psichiche la situazione. Il ritorno alla sostanza diventa inevitabile.

Oltre alla debolezza dell’Io bisogna anche rimarcare i problemi narcisistici che influenzano notevolmente la psiche del tossicomane. La carenza narcisistica, che in qualche modo impedisce lo sviluppo di un vero e proprio sentimento sociale, viene accentuata dall’uso della sostanza, oggetto magico che in qualche modo permette una soddisfazione dei desideri con modalità molto arcaiche, onnipotenti e magiche, ma  rende il soggetto sempre più solo di fronte alla società.

 

 

La rottura. Dopo anni che un soggetto utilizza le sostanze stupefacenti nella personalità dell’individuo si crea una scissione tra un Io droga ed un Io non droga. Il primo è totalmente assoggettato alla sostanza, non si vieta nulla, non prova angoscia né sensi di colpa, è tutt’uno con la sostanza. Il secondo invece cambia in base alle fasi che sta attraversando il soggetto : a volte è depresso, a volte in uno stato delirante o prepsicotico.

Questa scissione evidenzia un elemento fondamentale nella psiche del soggetto ed è il meccanismo di esteriorizzazione dove ogni processo intrapsichico è completamente negato. Non c’è più angoscia di morte in quanto anch’essa è completamente esteriorizzata.

Questa scissione si opererebbe in conseguenza del trauma psichico che l’incontro con la droga ha provocato.

Questo Io droga è una sorta di falso sé che risponde completamente ai bisogni dell’ambiente del mondo della droga e della droga stessa.

 

La mobilità psichica. La psiche del soggetto tossicomane è in grado di imprimere accelerazioni e decelerazioni prodigiose a tutti quei processi che nelle altre strutture di personalità impiegano anni a strutturarsi o a destrutturarsi. Da un lato la droga impedisce il destrutturarsi psicotico, ma dall’altro lato non permette il passaggio alla posizione depressiva. Il tossicomane si trova così a passare velocemente da una struttura ad un’altra, da un meccanismo psichico ad un altro (ciclo o rottura). Perciò il significato che può assumere l’assunzione di droga può essere diverso per uno stesso individuo.

 

Alcune ricerche effettuate recentemente in ambito psicoanalitico evidenziano che nei soggetti dipendenti da sostanze sono presenti spesso dei disturbi psichiatrici associati in una percentuale molto alta più alta che negli alcolisti. In uno studio epidemiologico in cui sono stati intervistati 20.291 soggetti (Regier e al., 1990) i tossicodipendenti avevano una percentuale di comorbilità del 53% contro il 37% dei soggetti alcolisti.

La percentuale di comorbilità risulta elevata soprattutto tra gli individui che fanno uso di cocaina. In uno studio (Rounsavill et al., 1991) il 73% dei soggetti cocainomani che cercano assistenza va incontro, nel corso della vita, a un disturbo psichiatrico. Spesso disturbi d’ansia, disturbo antisociale di personalità e disturbo da deficit di attenzione precedono l’inizio dell’abuso di cocaina.

Queste ricerche sottolineano come un trattamento unitario non sia possibile, ma sia necessario separare i soggetti che hanno un problema di dipendenza senza concomitante disturbo di personalità.

Le originarie interpretazioni psicoanalitiche consideravano la tossicodipendenza come una regressione allo stadio orale, attualmente invece è emersa una tendenza a comprendere la maggior parte degli abusi come delle tendenze adattive o difensive.

Gli analisti contemporanei tendono a vedere la tossicodipendenza come un riflesso della carenza della capacità di prendersi cura di sé.

Questa incapacità a prendersi cura di sé deriva da una insufficiente interiorizzazione delle figure genitoriali che lasciano il tossicodipendente incapace di autoproteggersi.

Esiste anche una tossicodipendenza dove prevale un’insufficiente capacità a regolare gli affetti, controllare gli impulsi e a mantenere l’autostima.

Questi aspetti mettono in evidenza una difficoltà nelle relazione interpersonali e la capacità di regolare e tollerare la vicinanza interpersonale.

Altri autori evidenziano anche la presenza di una vulnerabilità narcisistica.

L’assunzione delle droghe può essere vista come un tentativo disperato di compensare le carenze a livello di funzionamento dell’Io, di autostima e di problemi interpersonali.

L’uso della droga per curare se stessi porta i cocainomani a cercare di attenuare il disagio causato da depressione, iperattività e ipomania, mentre i narcotici verrebbero usati per ridurre i sentimenti di rabbia.

La psicoterapia di tipo espressivo-supportivo può essere indicata quando:

1 – esiste grave psicotologia oltre all’abuso di droga;

2 – partecipazione a un programma globale di trattamento che includa un supporto di gruppo, l’astinenza forzata, possibilmente un sostituto della droga come il metadone, e un’appropriata terapia psicofarmacologica;

3 - nessuna diagnosi di disturbo antisociale di personalità (a meno che non sia presente anche una depressione);

4 – motivazione sufficiente per seguire gli appuntamenti e impegnarsi nel processo terapeutico.

 

 

Olievenstein 
 

Come e perché si diventa drogati? Che cosa passa nello spirito di chi si dà e poi si abbandona alla droga, quali sono le possibili condizioni per un’autentica comunicazione con un soggetto drogato?

Queste sono alcune delle domande a cui Claude Olievenstein ha tentato di fornire una risposta che fosse sia teorica che clinica.

Psicoanalista interessato soprattutto alla tossicomania da eroina dichiara che “chiunque tra noi può prendere, prende o prenderà delle droghe. Conosciamo migliaia di persone che ne fanno uso e che non sono né diventeranno tossicomani” (“Il destino del tossicomane” – pag.87). Qual’ è allora l’origine psicologica del tossicomane?

Olievenstein utilizza la metafora dello “specchio infranto” introdotta da Lacan, per spiegare la formazione dell’identità dell’uomo.

Nell’evoluzione psichica del bambino si giunge verso i 6/18 mesi ad una fase, che Lacan definisce, infatti, “dello specchio” in cui il bambino scopre la sua unità corporea, intuisce il suo essere “altro” rispetto alla primordiale fusionalità con la madre. Immerso ,ancora in uno stato impotenza, attraverso uno specchio simbolico, egli anticipa con l’immaginazione la conoscenza e la padronanza della propria unità corporea. E’ un momento cruciale ed obbligato dello sviluppo e definisce un momento di eccezionale vulnerabilità.

Secondo Olievenstein la tossicomania deriverebbe dal verificarsi di una fase intermedia fra uno stadio dello specchio riuscito ed uno stadio dello specchio impossibile, che si caratterizza per la quasi contemporaneità del suo verificarsi e del suo fallire.

Sembra quasi che proprio nel momento di passaggio durante il quale si sarebbe dovuto costituire per il bambino un IO diverso da quello fusivo con la madre, durante la scoperta dell’immagine del Sé, il bambino si trovi dinanzi alla visione di uno specchio infranto; uno specchio che rinvia una immagine frammentata, incompleta, ricca di spazi vuoti che lo riconduce all’esperienza dell’indifferenziazione del Sé.

Lo specchio che deve adempiere a questa importante funzione di crescita per il bambino è rappresentato dalla madre (“sguardo di ritorno”). Se gli occhi della madre forniscono un rispecchiamento di “ritorno”, ossia in risposta alle esigenze di riconoscimento del bambino come individuo separato, allora la fase viene felicemente superata, mentre, se lo sguardo della madre esprime una muta richiesta invertita di riconoscimento, l’individualità viene negata e il bambino risulta costruito fittiziamente dalle proiezioni materne.

Olievenstein afferma nel suo scritto che “nel momento in cui, di fronte alla drammatica uscita dalla fase fusionale nel primo movimento della differenziazione e dell’individuazione, c’è un flash della scoperta dell’immagine di sé, in quell’istante preciso lo specchio si spezza, rimanda un’immagine di sé, ma un’immagine spezzata ed un profondo senso di incompletezza. …. La funzione della sostanza –droga è quella di piazzarsi proprio là, in luogo ed al posto della frattura dello specchio, annullando proprio questo momento e consentendo un temporaneo ripristino della propria interezza, nel ritorno al momento precedente alla fase dello specchio, il momento della fusione indistinta con il sé materno” (pag.213).

Quindi il gesto di iniettare l’eroina in vena può essere assimilato al tentativo di ricostruire un tutto perduto, come il cemento nelle fenditure di un muro permette di mantenere compatta la struttura.

Le specifiche qualità dell’eroina fanno si che il soggetto si senta, dopo la sua assunzione, sprofondato nell’arcaico, nel pregenitale; i suoi effetti peculiari permettono di riempire i vuoti dello “specchio”, annullando la fonte di angoscia. La sostanza riesce a collocarsi al posto della frattura e per quel preciso istante ad annullarla.

Ciò aiuta a capire l’impossibilità propria del tossicodipendente di fermarsi nell’acquietamento; si ha dinnanzi un individuo che prova una sofferenza che racchiude insieme la rabbia per ciò che è stato perduto (la possibilità di differenziarsi) e l’impotenza di fronte all’ineluttabilità del suo futuro.

E’ comunque difficile, per alcuni tossicodipendenti, continuare a considerar esaustiva e decisiva un’esperienza che in realtà è segnata da precisi limiti temporali.

Per tali soggetti è presumibile ritenere che un approccio terapeutico ortodosso sarebbe inutile inizialmente. E’ proprio questo soggetto che si presenta a noi, costantemente sul filo tra il “quasi già” e il “quasi più” che dà la misura della complessità del procedimento terapeutico.

 

 
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