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Cocaina e comorbilità
 

Premessa

 Sembra che siano sempre più frequenti i soggetti che presentano una doppia diagnosi, una psicopatologica, l’altra relativa alla sostanza assunta.

Spesso quando si è di fronte ad una diagnosi di disturbo di personalità, si associa una diagnosi di consumo di sostanze.

Secondo Ba e Clerici (“Bollettino per le farmacodipendenze e l’alcoolismo anno XXXIII 2000,n.4), la percentuale di disturbi psicopatologici che affluiscono ai servizi per le tossicodipendenze varia dal 60% al 90%.

 

Aspetti psicopatologici nelle tossicodipendenze

 

OPPIACEI

COCAINA

ALCOL

DISTURBI DEPRESSIVI

25% -60%

33%

13%

DISTURBO BIPOLARE

5,5%

17%

12%

SCHIZOFRENIA

1% -19% (non trattati)

0,25 (in trattamento con metadone).

42,3%

53%

0,5% -1,4%

DISTURBI DI PERSONALITA’

Antisociale 60%

70%

78%

ATTACCHI DI PANICO

1%

 

20% - 30%

DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE

 

3,3%

 

 

Tra i disturbi di asse I sono maggiormente rappresentati i disturbi affettivi (depressione e disturbo bipolare). Il disturbo da attacchi di panico prevale tra gli alcol-dipendenti, mentre se si considera la classe più estesa dei disturbi d’ansia, risulta che questi sono presenti in una considerevole percentuale di tossicodipendenti da oppiacei (58% secondo Gossensen, 1997).

La schizofrenia appare scarsamente rappresentata tra i soggetti che abusano di sostanze, senza dimenticare però che una considerevole percentuale di pazienti schizofrenici fa (o ha fatto) uso di sostanze (Galanter e Coll.), e che, d’altro lato, l’assunzione di alcune sostanze (quali amfetamina e cocaina) può indurre lo sviluppo di psicosi deliranti o allucinatorie (Brady e Coll).

Occorre notare che molti studi valutano la prevalenza attuale dei disturbi psicopatologici nei tossicodipendenti, senza tener conto dell’influenza che l’uso della sostanza e la dipendenza da esse possono avere sullo stato mentale dell’individuo.

La disponibilità di una sostanza in grado di fornire immediata gratificazione e sollievo dall' angoscia, oltre che capace di instaurare una forte dipendenza fisica e psichica, può portare, infatti, allo sviluppo di un sistema difensivo, basato su negazione, minimizzazione, razionalizzazione, legato alla volontà o alla necessità di difendere lo stile di vita tossicomanico.

Diverse ricerche riscontrano che vi sia un’associazione tra disturbo di personalità, depressione e tossicodipendenza.

Vaillant (“Psichiatria psicodinamica”, G.O.Gabbard), ha notato che, rispetto agli alcolisti, i politossicomani hanno maggiori probabilità di avere alle spalle un’infanzia instabile, di utilizzare le sostanze come una forma di automedicazione per sintomi psichiatrici e di trarre beneficio da sforzi psicoterapeutici tesi ad affrontare quadri sintomatologici e patologie del carattere che sottendono alla tossicodipendenza.

L’ipotesi è che la differenza tra abuso di cocaina e uso controllato di questa stia proprio nella presenza o meno di un grave disturbo di personalità.

Da ventiquattro studi svolti (Gorton e Akhtarsi) si è riscontrata una comorbilità oscillante tra il 18% e il 100%.

Sembra che i disturbi psichiatrici siano presenti in misura maggiore tra i tossicodipendenti che tra gli alcolisti.

Frequente la comorbilità anche tra i consumatori di cocaina.

Il 73% di chi chiede assistenza presenta i criteri per un altro disturbo psichiatrico.

In genere alcuni di questi, principalmente disturbi d’ansia, disturbo antisociale e disturbo da deficit di attenzione, sono presenti già prima dell’abuso, mentre altri, quali alcolismo e disturbi affettivi, compaiono dopo l’abuso (Rounsaville).

Si deduce quindi come non sia idoneo un approccio unitario alla terapia, ma come siano necessari approcci terapeutici differenti.

 

Alcune ipotesi interpretative

Sono state date, nel tempo, diverse interpretazioni rispetto alla tossicodipendenza.

Si pensava inizialmente che esprimesse una regressione alla fase orale dello sviluppo psicosessuale, per orientarsi poi sull’ipotesi che si possa trattare di un sistema difensivo e adattivo.

L’uso di droga sarebbe quindi correlato ad un rafforzamento delle difese dell’io contro affetti potenti come la rabbia, la vergogna e la depressione.

Le interpretazioni psicoanalitiche contemporanee danno diverso spiegazioni.

Secondo alcuni (Khantzian) il comportamento tossicodipendente sarebbe il riflesso della carenza della capacità di prendersi cura di sé, dovuta a precoci disturbi nello sviluppo che portano ad inadeguate interiorizzazioni delle figure genitoriali.

Il tossicodipendente sarebbe quindi una persona incapace di autoproteggersi.

Si ipotizza anche un’insufficienza nelle funzioni deputate alla regolazione degli affetti, al controllo degli impulsi e al mantenimento dell’autostima, alla base di problemi nella relazione con l’oggetto.

Il tossicodipendente sarebbe quindi incapace di tollerare e regolare la vicinanza interpersonale e la droga andrebbe a compensare le carenze del funzionamento dell’io, dell’autostima e dei problemi interpersonali.

Un' ultima ipotesi è che la droga sia utilizzata per perpetuare il dolore e la sofferenza: si tratterebbe quindi di una compulsione a ripetere un trauma precoce.

Il tossicodipendente non farebbe altro che infliggersi ripetutamente dolore nel tentativo di risolvere stati traumatici che non possono essere ricordati.

L’uso di droga sarebbe quindi correlato al tentativo di controllare la sofferenza più che alleviarla.

Il tossicodipendente, usando droga, non farebbe altro che curare se stesso.

Ne consegue che sostanze diverse e specifiche vengono scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici a seconda dei bisogni.

Khantzian ipotizza che la cocaina attenui lo stress legato alla depressione, l’iperattività e l’ipomania, mentre l’eroina tenda a ridurre i sentimenti di rabbia.

Blatt ha condotto uno studio di eroinomani, riscontrando una dipendenza plurideterminata dal bisogno di contenere l’aggressività, dalla brama di gratificazione del desiderio di una relazione simbiotica con la figura materna e dal tentativo di alleviare gli affetti depressivi.

Un ampio numero di tossicodipendenti da oppiacei risultano nevrotici e manifestano sentimenti di inutilità, colpa, autocritica, vergogna.

Tendono ad essere maggiormente depressi quando si avvicinano agli altri preferendo quindi ritirarsi in una beatitudine isolata.

Sembra quindi che un nucleo depressivo sia presente soprattutto in tossicodipendenti da oppiacei.

Diventa quindi importante contemplare una psicoterapia nel trattamento globale del tossicodipendente da oppiacei.

La psicoterapia è un approccio che si rivolge indirettamente alla dipendenza, focalizzandosi sulla psicopatologia associata.

Secondo alcuni l’astinenza dalla sostanza è un prerequisito necessario.

Una psicoterapia a carattere espressivo-supportivo è indicata principalmente quando:

1-Vi è una grave psicopatologia oltre all’abuso di sostanza.

2-Faccia parte di un programma globale di trattamento che comprenda supporto di gruppo, astinenza, un sostituto della droga e una terapia farmacologica.

3-Non vi sia una diagnosi di disturbo antisociale.

4-Vi sia una sufficiente motivazione.

L’idea è quindi che la droga costituisca una sorta di automedicamento: il suo effetto andrebbe a sostituire meccanismi difettosi dell’io e la scelta della droga non sarebbe casuale, ma espressione di una selezione. Ci sarebbe quindi un uso preferenziale della sostanza.

 

Fattori predisponenti

 Khantzian avrebbe individuato quattro categorie di fattori predisponenti all’uso specifico di cocaina: la depressione cronica, la depressione da astinenza da cocaina, un disturbo da deficit da attenzione e una malattia ciclotimica-bipolare.

Disturbi psichiatrici (soprattutto disordini affettivi) sembrano aumentare la sensibilità all’abuso di stimolanti.

Il 50% dei consumatori di cocaina soddisfano i criteri diagnostici per i disordini dell’umore.

Molti ricercatori hanno anche notato che molti pazienti cocainomani avevano una diagnosi di deficit da attenzione.

 

§         Disturbo da deficit di attenzione.

Tra i fattori predisponenti quello più indagato e per il quale ci sono più dati è il disturbo da deficit di attenzione.

Questo è caratterizzo da impulsività, mancanza di controllo emotivo, scarsa attenzione, incapacità ad apprendere.

Un disturbo di questo tipo nell’infanzia spesso è associato a psicopatologia nella vita successiva. Molti ricercatori hanno riscontrato una più alta percentuale di  disturbi di personalità antisociale, comportamento insolente e oppositivo, abuso di sostanza e ansia tra persone con un disturbo da deficit di attenzione in rapporto a persone che non presentavano questa diagnosi.

Secondo il DSM-IV le manifestazioni del disturbo da deficit da attenzione devono essere viste prima dei 7 anni e interferire nel funzionamento sociale-scolastico.

Sembra che questo tipo di disturbo presenti una componente genetica forte.

Goodman e Stevenson hanno riscontrato nel 51% dei casi di gemelli identici e nel 33% di gemelli fraterni, una similarità nella diagnosi di  iperattività.

Bettleheim ha proposto una teoria per spiegare lo sviluppo del disturbo da deficit di attenzione, suggerendo che certi fattori critici urtino contro la vita di un bambino, che può diventare catalizzatore per lo sviluppo di questo disturbo soprattutto se geneticamente predisposto.

I fattori critici che sembrerebbero predisporre il bambino allo sviluppo di questo disturbo sono: fattori specifici (salute, temperamento, intelligenza, fattori psicologici), caratteristiche della famiglia (stato emotivo-psicologico, composizione socioeconomica) e ambiente sociale.

Queste tre aree sembrano contribuire alla vulnerabilità del soggetto.

Sembra inoltre che differenze di temperamento tra genitori e figlio siano un possibile agente di stress che può promuovere lo sviluppo del disturbo in un bambino predisposto.

Un bambino iperattivo può inoltre suscitare reazioni negative da parte dei genitori e diventare quindi ancora più dirompente.

Anche lo stato socioeconomico è un fattore predittivo: una posizione più alta permette vantaggi sociali, scolastici…mentre uno stato inferiore da una minore importanza al bambino e alla famiglia.

L’ambiente sociale, infine, può fornire un sistema di sostegno extra-familiare vantaggioso attraverso scuola, chiesa, come famiglia allargata.

Hechtman, Weiss, Perlman hanno confrontato 75 soggetti diagnosticati nell’infanzia come iperattivi con 44 soggetti “normali” e hanno riscontrato che negli adolescenti con disturbo da deficit di attenzione era più frequente l’utilizzo di droga; sembra più probabile che questi soggetti abbiano sperimentato un periodo di dipendenza o di abuso.

Alcuni studi riportano che il 35% di persone in trattamento per cocaina soddisfano i criteri per il disturbo da deficit di attenzione (Carrol). Millini e co. Hanno rilevato che il 23% degli abusatori presentano il disturbo da deficit di attenzione e che il 50% di adolescenti con questo disturbo preferiscono l’utilizzo di cocaina.

Sembra che coloro che presentano tale disturbo e che utilizzano cocaina siano più giovani al momento del primo trattamento e che facciano un uso maggiore e più frequente. Il maggior numero è costituito da maschi.

Beck, Langford, MacKay e Sum hanno rilevato che trattando gli adolescenti indicati per un disturbo da deficit di attenzione, diminuisce per loro il pericolo di uso di droghe e alcol (non ci sono però pochi studi di controllo che riportino un confronto tra adolescenti con disturbo trattati e non trattati).

La diagnosi del disturbo da deficit di attenzione negli adulti richiede la storia della loro infanzia: si tratta quindi di una diagnosi retrospettiva.

Il disturbo da deficit di attenzione non è una categoria esclusiva: si sovrappone con il disturbo di personalità antisociale e con i disordini del comportamento.

Carrol e Rounsaville hanno trovato un’alta incidenza di diagnosi di disturbo da deficit di attenzione tra gli abusatori di cocaina.

Uno studio recente rileva che da solo il disturbo da deficit di attenzione aumenti il rischio di abuso di sostanza, in misura maggiore di quanto lo facciano il disturbo antisociale, i disordini dell’umore e l’ansia.

Meyer propone cinque possibili relazioni tra abuso di sostanza e psicopatologia:

1.      I disordini psichiatrici alterano il corso dell’abuso di sostanza.

2.      L’abuso di sostanza altera il corso del disturbo psichiatrico.

3.      I sintomi psichiatrici si sviluppano come risultato dell’abuso di sostanza.

4.      L’abuso di sostanza e la psicopatologia originano da un fattore comune di vulnerabilità.

5.      I disturbi psichiatrici possono contribuire non specificamente alla gravità e al corso di abuso riducendo l’idoneità al trattamento.

 Molti ricercatori hanno sollevato l’argomento della causalità, mettendo in discussione il rapporto esistente tra disturbo del deficit di attenzione, personalità, disordini di abuso di sostanza e di comportamento antisociale.

Weiss e Mirin suggeriscano che la cocaina possa essere fonte di disordini psicologici ma anche una forma di medicazione del sé.

Cocores propone che il disturbo da deficit di attenzione possa essere riattivato dall’uso di cocaina, mentre Dackis e Gold affermano che l’uso della cocaina porti ad un cambiamento dei neurotrasmettitori e alla diminuzione di dopamina, che a sua volta può essere scambiata per un disordine depressivo.

Molti adulti possono manifestare disordini di personalità e di condotta antisociale come residuo di un disturbo da deficit di attenzione nell’infanzia.

Depressione, ansietà e aggressione sono state osservate verificarsi spesso in individui con disturbo da deficit di attenzione.

Bassa stima di sé e depressione sono stati riscontrati negli studi su adolescenti con disturbo da deficit di attenzione, forse come risultato di frustrazioni e rimproveri a casa e a scuola.

Altri studi hanno riscontrato un ‘elevata aggressività tra gli adolescenti che presentano tale deficit, che potrebbe predisporli alla sperimentazione di droghe.

La dipendenza da sostanze di solito provoca un declino nella motivazione, come i comportamenti depressivi e impulsivi.

Questi comportamenti in genere rientrano con il cessare dell’abuso. La diagnosi di disturbo da deficit di attenzione in caso di abuso di sostanza rappresenta un problema, dal momento che la sintomatologia di tale diagnosi include impulsività, disattenzione e iperattività e rischia quindi di essere sottodiagnosticata se tali sintomi vengono attribuiti alla sola dipendenza chimica.

Vi sono altre categorie diagnostiche che possono essere confuse. Può essere diagnosticato un disturbo bipolare in persone in realtà dipendenti da sostanze con un disturbo da deficit di attenzione. Probabilmente questo si verifica per la tendenza di questi soggetti a mostrare comportamenti estremamente agitati seguiti da periodi di depressione.

La confusione è possibile anche con i disturbi schizofrenici, dal momento che gli adolescenti con disturbo da deficit di attenzione possono mostrare uno stile rapido e impulsivo, male organizzato.

Molti autori concordano sul fatto che persone chimicamente dipendenti soddisfano criteri per più di una diagnosi psichiatrica e che la doppia diagnosi sia indice di una prognosi più “povera”. 

Si indaga ancora se il disturbo da deficit di attenzione potenzi o predisponga all’abuso di sostanza, soprattutto di cocaina.

Incerta è anche l’ipotesi della terza variabile, un fattore indipendente dall’abuso e dal disturbo del deficit da attenzione che possa influire sul risultato. Fattori interferenti possono essere per esempio: genere, età, caratteristiche personali o singoli tratti.

 

Critiche

Dackis e Gold affermano che la depressione nei tossicodipendenti da cocaina è il risultato diretto dell’uso di questa potenziato dai sintomi dell’astinenza, che portano a modifiche chimiche nel cervello (esaurimento di dopamina).

Vi sono tuttavia prove sufficienti che dimostrano come certe patologie, tra le quali la depressione, si verifichino prima dell’abuso, soprattutto con una diagnosi di disturbo da deficit di attenzione nell’infanzia. Questo modello, inoltre, non spiega l’effetto calmante che paradossalmente ha la cocaina su soggetti con disturbo da deficit di attenzione.

Cocores avanza l’ipotesi di insufficienza di dopamina per sottolineare la correlazione tra disturbo da deficit e abuso di cocaina.

Si crede che la cocaina esaurisca la dopamina. L’insufficienza che ne deriva può produrre un temporaneo disturbo da deficit di attenzione, reversibile. Sembra tuttavia che il disturbo da deficit di attenzione predisponga all’abuso di sostanza, più che essere riattivato dalla cocaina, dal momento che tale disturbo sembra perseverare nella maggior parte degli a adulti con questa diagnosi nell’infanzia.

Cocores e colleghi hanno supposto che, dal momento che i pazienti con disturbo da deficit di attenzione rispondono agli agonisti della dopamina come quelli usati per trattare tale deficit, la bromocriptina, come agonista, potesse contribuire a ridurre il desiderio di cocaina.

Questi autori riferiscono che l’irrequietezza e la concentrazione di un soggetto fossero migliorati dopo due giorni e un altro paziente avesse mostrato un miglioramento dopo il terzo giorno. Questo studio ha lasciato tuttavia molte domande senza risposta rispetto alla dipendenza da cocaina, a ciò che è accaduto dopo i tre giorni di trattamento e altre.

 

La teoria di Khanzian sulla medicazione del  sé, il concetto che gli individui scelgono sostanze specifiche psicoattive per alleviare sensazioni dolorose, è basato completamente su osservazioni non placebo e cliniche.

Il sostegno empirico viene da studi di laboratorio e modelli biologici che hanno mostrato come la cocaina aumenti l’attività di dopamina e di norapinefrina nel sistema nervoso centrale.

Lattaio e Frosch hanno fornito prove del fatto che chi abusa di stimolanti e narcotici ha tendenzialmente cercato gli effetti di amfetamine e sonniferi per aumentare “modi di adattamento preferiti”.

 

Molti pazienti trattati da Khantzian hanno riferito storie di psicopatologia precedenti l’uso di cocaina. Alcuni di questi hanno espresso come la cocaina li abbia aiutati ad aumentare la loro energia, a diventare più vitali e capaci di eseguire compiti.

Altri hanno riferito un paradossale effetto calmante legato al consumo di cocaina.

 

Conclusioni

 

L’eziologia tra abuso di cocaina e disturbo da deficit di attenzione non è chiara.

Quello che si sa è che gli individui con disturbo da deficit mostrano spesso reazioni paradossali sia a cocaina che a medicazioni stimolanti e che una percentuale significativa di individui con strutture di abuso di cocaina soffrono del disturbo da deficit di attenzione.

Sembra che i sintomi del deficit di attenzione abbiano più impatto sullo sviluppo di dipendenza da cocaina rispetto al disordine di personalità antisociale

 

Bibliografia di riferimento

“Bollettino per le farmacodipendenze e l’alcoolismo anno XXXIII 2000, n.4

“Psichiatria psicodinamica”, G. O. Gabbard

"Self Medication Hypothesis: ADHD and Chronic Cocaine Abuse", Daniela Plume B. A. / April, 1995 Nida

 

 
 
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