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 Si avvisa che i dati inseriti saranno utilizzati a fini statistici e di ricerca e viene garantito l'anonimato, nel senso che non è possibile risalire alla persona che ha risposto al questionario.

Questionario

Questo breve questionario permette di effettuare una autovalutazione del proprio grado di coinvolgimento nell'utilizzo della cocaina.

Queste 15 domande si riferiscono all’utilizzo di cocaina

 

Inserire un nome di fantasia (inventato) per mantenere l'anonimato

Nome (di fantasia)

 

Qual è la tua provincia di residenza?

 

 

Il tuo comune di residenza quanti abitanti ha circa?

 

 

Qual è la mia frequenza d'uso della cocaina?

 

 

Da quanto tempo uso cocaina?

 

 

Età (in anni)

 

Sesso

 

 

Come uso la cocaina?

 

 

SE LA RISPOSTA ALLE DOMANDE SEGUENTI E' "SI" SELEZIONA IL RIQUADRO A DESTRA, SE LA RISPOSTA E' "NO" BASTA NON SELEZIONARE IL RIQUADRO

 

Hai avuto bisogno di aumentare la dose di cocaina per ottenere l'effetto desiderato?

 

SI

 

Hai bisogno di assumere cocaina per attenuare o evitare di sentire l'astinenza?

 

SI

 

Ti è capitato di assumere una quantità di sostanza maggiore o di averla usata per periodi più prolungati di quanto avevi previsto?

 

SI

 

Senti un desiderio persistente o ci sono stati tentativi infruttuosi per ridurre o controllare l'uso della cocaina?

 

SI

 

Dedichi una grande quantità di tempo per attività necessarie a procurarti e assumere la cocaina o a riprenderti dai suoi effetti?

 

SI

 

Hai interrotto o ridotto le attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell'uso della sostanza?

 

SI

 

Usi con continuità la cocaina nonostante sei consapevole di avere qualche problema persistente o ricorrente di natura fisica o psicologica, causato o aggravato dall'uso della sostanza?

 

SI

 

 

ISTRUZIONI per le domande successive

Nel rispondere al questionario:

- fai riferimento all’ultima settimana

- fai riferimento all’uso di cocaina e suoi derivati (free base, crack)

- segna la risposta che ritieni più appropriata per te.

1. Mi ritrovo a pensare a quando potrò assumere di nuovo la cocaina?

 

 

 

2. Assumere la cocaina è per me la cosa più importante da fare nel corso della giornata?

 

 

3. Ho la sensazione che la spinta ad assumere la cocaina sia troppo forte da controllare?

 

 

4. Programmo la mia giornata sul procurarmi e assumere la cocaina?

 

 

 

5. Assumo la cocaina in qualche modo particolare per aumentarne l’effetto?

 

 

6. Assumo la sostanza mattina, pomeriggio e sera?

 

 

 

7. Ho la sensazione che, una volta incominciato, devo continuare ad assumere la cocaina?

 

 

8. Raggiungere l’effetto desiderato è per me più importante che non il tipo di sostanza usata?

 

 

9. Quando l’effetto incomincia a calare sento il bisogno di assumere ancora la cocaina?

 

 

10.Trovo difficile far fronte alla vita senza assumere la sostanza?

 

 

 

Questionario tratto dal LEEDS DEPENDENCE QUESTIONNAIRE

 

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